Moto Magazine 10/2008 - Obligations de l’Assureur
Article publié le 01 novembre 2009
Obligations de l’assureur durant la procédure d’indemnisation
1. Dossier d’information
L’assureur d’un véhicule impliqué dans un accident de la circulation, à la suite duquel une personne a subi un dommage corporel, reçoit dans les mois qui suivent l’accident le PV de police par un organisme appelé TRANSPV. Dans son premier courrier, l’assureur doit adresser à la victime une notice expliquant le déroulement de l’indemnisation. Il doit également informer la victime qu’elle a le droit de se faire assister de son médecin ou de son avocat à toutes les étapes de la procédure. Un certain nombre de renseignements seront demandés à la victime, laquelle dispose d’un délai de six semaines pour répondre à cette demande.
Elle devra indiquer :
· son état civil détaillé (nom, prénoms, date et lieu de naissance)
· son activité professionnelle et l’adresse de son employeur ainsi que les justificatifs de ses revenus ;
· son numéro de sécurité sociale et les coordonnées de sa caisse primaire d’assurance maladie ;
· la description des dommages corporels et les certificats médicaux déjà rédigés.
· la liste des personnes fiscalement à charge au moment de l’accident -* la liste et les coordonnées des tiers payeurs appelés à lui verser des prestations ;
· le lieu où les correspondances doivent être adressées.
Si la victime décède, l’assureur devra prendre contact avec les héritiers et le conjoint ou le compagnon de celle-ci. Ils devront eux aussi donner toute une série de renseignements :
· leurs nom et prénoms, date et lieu de naissance ainsi que ceux de la victime ;
· leurs liens avec la victime ;
· leur activité professionnelle et l’adresse de leur employeur ;
· le montant de leurs revenus avec les justificatifs ;
· la description de leur préjudice, notamment les frais de toute nature qu’ils ont engagés du fait de l’accident ;
· leur numéro de sécurité sociale et l’adresse de la caisse d’assurance maladie dont ils relèvent ;
· la liste des tiers payeurs appelés à leur verser des prestations ainsi que leurs adresses ;
· le lieu où les correspondances doivent être adressées.
Depuis la loi n°2003-706 du 1er août 2003, la victime peut prendre l’initiative de la procédure pour accélérer son indemnisation. Mais l’indemnisation ne sera réellement accélérée que dans les hypothèses où la responsabilité de l’accident n’est pas discutée.
En tout état de cause, l’indemnisation ne peut avoir lieu que dans la mesure ou la victime est consolidée.
2. La convocation à un examen médical
L’assureur du responsable doit proposer à la victime de se présenter à une réunion d’expertise médicale amiable au cours de laquelle un médecin-conseil qu’il aura préalablement désigné procédera, si elle est consolidée, à l’évaluation des séquelles conservées par cette dernière à la suite de l’accident. L’assureur, ou le médecin qu’il aura désigné, convoquera la victime par un courrier adressé au moins 15 jours avant la date de la réunion. La victime aura la possibilité de se faire assister lors de cette réunion par un médecin de son choix. Le rapport médical établi par le médecin désigné par l’assureur doit être transmis à la victime dans un délai de 20 jours. L’assureur en recevra une copie dans le même délai. Si le médecin conseil de la victime et celui de l’assureur n’arrivent pas à se mettre d’accord, un troisième expert pourra être sollicité en qualité d’arbitre afin de les départager3.
Le médecin désigné dans un cadre amiable ou judiciaire, devra rédiger un rapport afin d’évaluer les différents chefs de préjudice et déterminer la date de la consolidation . Le rapport d’expertise ne fixe en général aucun montant (par exception, certains médecins chiffrent les frais médicaux restés à charge ou la perte de revenus subie par la victime avant et après la date de consolidation). Le rapport devra comporter un rappel des faits, indiquer les doléances de la victime, se prononcer sur un éventuel état antérieur, consigner les constatations médicales du médecin lors de l’examen médical pratiqué le jour de la réunion, et comporter une partie « discussion » avec, in fine, les conclusions retenues.
La rubrique discussion a pour objet de détailler l’évaluation des séquelles qui sont ensuite résumées dans les conclusions sous forme de chefs de préjudice, dont notamment :
· la durée de l’Interruption Temporaire de Travail, la durée du Déficit Fonctionnel Temporaire Total et/ ou Partiel ;
· le Déficit Fonctionnel Permanent (ex IPP) qui est chiffré entre 0% et 100% ,
· le cas échéant, la mention de l’existence d’un préjudice, d’une incidence professionnel, d’un préjudice d’agrément, d’un préjudice d’établissement…
· le pretium doloris et le préjudice esthétique qui sont évalués sur une échelle de 0 à 7/7.
La consolidation est une notion médicale. Elle désigne le moment où les lésions se stabilisent et prennent un caractère définitif : aucun traitement n’est plus nécessaire, sauf pour éviter une aggravation de l’état de la victime. La consolidation ne signifie pas la guérison, mais elle matérialise un palier dans l’évolution des lésions. C’est à partir de ce moment que l’on peut évaluer le préjudice.
3. L’offre d’indemnisation
Une offre de transaction sera ensuite présentée, dans un délai maximum de 8 mois à compter de l’accident. Elle aura un caractère provisionnel, tant que les blessures de la victime ne seront pas consolidées. La victime peut accepter cette offre, la négocier ou la rejeter. Une fois l’offre acceptée, elle devient une transaction, qui peut encore être dénoncée par la victime par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 15 jours. Les sommes correspondantes seront versées dans le mois suivant l’expiration du délai de dénonciation (soit un mois et demi après la conclusion de la transaction). A défaut, des intérêts seront dus. Si les sommes proposées dans la transaction sont insuffisantes à la réparation des préjudices de la victime, cette dernière peut opposer son désaccord par lettre recommandé avec accusé de réception à l’assureur ; lequel lui fera alors une nouvelle offre. S’il refuse ou si la nouvelle offre ne convient pas à la victime, elle devra saisir le tribunal compétent (selon le montant du litige). Il est à rappeler que si le juge qui fixe l’indemnité estime que l’offre proposée par l’assureur était manifestement insuffisante, ou formulée hors délai, il condamne d’office l’assureur à verser au fonds de garantie une somme déterminée et des intérêts de retard au bénéfice de la victime (« indemnités-sanction »), en plus des sommes qu’il doit régler à cette dernière en réparation de son préjudice. Cette disposition est destinée à protéger les victimes en forçant les assureurs à instruire correctement le dossier.
A tout moment, la victime peut demander une provision sur les sommes à percevoir. Cette demande peut même être renouvelée. Si l’assureur refuse, il est possible de saisir le juge des référés de cette demande, sous réserve que le montant sollicité soit justifié et qu’un tel versement ne présente pas un risque de répétition.
L’offre d’indemnisation comprend la réparation du préjudice corporel et du préjudice matériel, mais seulement lorsque ce dernier n’a pas fait l’objet d’un règlement préalable. L’offre doit couvrir tous les éléments du préjudice. Les sommes calculées subissent, s’il y a lieu, une réduction qui peut résulter des fautes commises par la victime (cf. infra). L’assureur doit alors fournir les explications de cette réduction, c’est-à-dire qu’il doit chiffrer la part de responsabilité de la victime et l’appliquer à l’évaluation qu’il a faite. Dans l’hypothèse d’un désaccord de l’assureur et de la victime sur ce point, cette dernière pourra saisir le juge du fond afin de faire trancher le litige. L’indemnisation est aussi diminuée des sommes payées ou à payer par les organismes participant à l’indemnisation du préjudice de la victime afin d’éviter une double indemnisation au bénéfice de cette dernière. Une copie des décomptes de ces organismes est jointe à l’offre.
Aggravation de l’état de santé de la victime
Si de nouvelles séquelles apparaissent, la victime peut demander à l’assureur qui a versé l’indemnité de réparer l’aggravation de son dommage (nouveaux frais médicaux nécessités par l’aggravation de son état de santé, retentissement de cette aggravation sur son activité professionnelle…). Pour cela, il faut agir dans les dix ans à compter de la consolidation de l’aggravation. Mais la victime devra prouver par une expertise médicale que cette aggravation est liée à l’accident et non au vieillissement naturel du corps ou à un autre événement (nouvel accident, chute…).